借用或出借社?ǖ姆韶(zé)任
根據(jù)《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》(津政令[2012] 第49號),參保人員使用他人社會保障卡看病購藥,或者將本人社會保障卡交給他人或定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店使用,騙取基本醫(yī)療保險基金支出的,由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金,并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。同時,可以調(diào)整醫(yī)療費用結(jié)算方式,期限1個月以上1年以下,在此期間社?ㄍV故褂,違規(guī)參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用由本人全額墊付按照規(guī)定審核報銷。
案例回放
2014年6月,醫(yī)保監(jiān)督所執(zhí)法人員在實時監(jiān)控系統(tǒng)日常篩查中發(fā)現(xiàn),市區(qū)某機械工廠職工崔某的社保卡刷卡信息在實時監(jiān)控系統(tǒng)中呈現(xiàn)紅色,特別是相關(guān)用藥頻次和發(fā)生費用等指標(biāo)已突破系統(tǒng)設(shè)計的監(jiān)控閾值,僅前5個月門特費用就發(fā)生了3萬多元,月均藥費高達7000余元,存在嚴(yán)重超量購藥行為,而且更為蹊蹺的是該卡就診的病種多樣,甚至在一天之內(nèi)多次就醫(yī),相繼看幾種病,有悖于正常參保人的就醫(yī)習(xí)慣。
按照“紅綠燈”分級監(jiān)管模式,結(jié)合“警戒線”管理功能,執(zhí)法人員認(rèn)為該社?ù嬖谶`規(guī)行為。執(zhí)法人員立即對崔某的社保卡進行了?ㄌ幚恚Υ弈尺M行約談、現(xiàn)場調(diào)查。經(jīng)調(diào)查核實,崔某承認(rèn)自己曾將社保卡借給王某。王某系崔某同事,因其離職后未在本市參保故向崔某借社?ǖ结t(yī)院看病,考慮到兩人私交甚好崔某便未予拒絕。
崔某本人無門特疾病,而王某卻通過偽造病歷等手段為崔某登記了門特病,從而利用崔某的社?ù罅咳∷,同時也為其家人大量取藥。對于王某的這些行為,崔某在知情的情況下仍未以制止,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
處罰結(jié)果:根據(jù)本市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定,醫(yī)保監(jiān)督所對崔某進行了嚴(yán)厲的批評教育,并責(zé)令其退回騙取的醫(yī)保資金2.9萬元,取消虛假門特登記,調(diào)整其醫(yī)療費用結(jié)算方式。
案例剖析:
目前本市要求參保人員就醫(yī)時必須出具本人社?ǎ@既是參保人員的身份證明,也是參;颊叩臋(quán)益主張。部分參保人員使用他人社?ǹ床≠徦帯⒈救说纳绫?ㄞD(zhuǎn)借他人或交給定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店使用,違反了基本醫(yī)療保險的規(guī)定,不僅造成醫(yī)保基金損失,給持卡人自身帶來風(fēng)險,也在客觀上助長了欺詐騙保行為。
根據(jù)《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》、《天津市基本醫(yī)療保險就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法》,對于使用他人社?ǹ床≠徦、將本人的社保卡交給他人或定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店使用,騙取基本醫(yī)療保險基金支出的參保人,由人力社保行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險金,處以罰款,并調(diào)整其醫(yī)療費用結(jié)算方式,停止其刷卡報銷,發(fā)生的醫(yī)療費用按照全額墊付方式報銷,情節(jié)嚴(yán)重的還要追究其刑事責(zé)任。群眾如果發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用社?ㄐ袨,可向市醫(yī)保監(jiān)督所舉報投訴。
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